DR. GÖRKEM ÖZGEN

Medical Attention You Can Rely On

Safra kesesi karın boşluğunun sağ üst bölgesinde, karaciğerin alt yüzeyine yapışık olarak yerleşmiş istirahatte yaklaşık 30-40 ml hacminde, içinde safra sıvısı barındıran bir organdır. Safra sıvısı, karaciğerden salgılanır ve yağların sindirimini sağlayan safra asitlerini barındırır. Her ne kadar içinde safra sıvısı bulunsa da, safra kesesi safra üretmez, sadece safrayı depolamak, konsantre etmek (yoğunlaştırmak) ve ihtiyaç halinde bağırsağa akmasını sağlamakla görevlidir.

Safra kesesi karaciğer boyunca bir ağ gibi yayılmış olan ve karaciğer damarları ile yan yana seyreden safra yolları ağacına bağlanır ve bu ağacın bir parçasıdır (Resim 1). Karaciğerin derinliklerinden küçük kanalcıklar olarak başlayan safra yolları birleşerek daha büyük safra yollarını oluşturur, en son karaciğerin sağ ve sol parçalarına ait safra yollarının bir araya gelmesi ile ana safra kanalı meydana gelir. Ana safra kanalı oluştuktan yaklaşık 3 cm sonra, safra kesesi ince bir kanal vasıtası ile ana safra kanalına katılır ve bu noktadan sonra ana safra kanalı koledok kanalı adını alır. Koledok kanalı oniki parmak bağırsağına kadar ilerler ve bağırsağa boşaldığı noktada pankreas kanalı ile birleşerek içeriğini bağırsağa boşaltır. Pankreas, mide arkasında yere alan ve protein ve yağ sindiriminde gerekli maddeleri bağırsak içine salgılayan bir organdır (Resim 2).

Safra kesesinin hastalıkları sıkça karşımıza çıkar ve en sık olanı safra kesesinin içerisinde taş gelişmesidir. Hangi insanlarda safra kesesinde taş gelişebileceğini öngörmek ve buna göre önlem almak mümkün değildir. İki istisna olarak, hematolojik bazı rahatsızlıkları (Kan hastalıkları, örneğin orak hücreli anemi) olan genç insanlarda, alışılmışın dışında genç yaşlarda safra kesesinde taşlar görülebilir. Bunun yanında obez hastalarda fazla miktarda kilo verilmesi sonrası safra kesesinde taş gelişme olasılığı yüksek olduğundan bu hastalara bunu engelleyici tedaviler verilmektedir. Ancak bu obez olmayanlarda safra kesesinde taş oluşmayacağı anlamına gelmez, başka hiçbir sorunu olmayan insanlarda da safra kesesinde taş gelişebilir. Safra kesesinde oluşan taşlar farklı mekanizmalar ile oluşabilir (kolesterol taşları, kalsiyum taşları vb.), ancak bu durum tedavide herhangi bir değişikliğe yol açmayacağından pratik bir önemi yoktur.

Safra kesesindeki sorunların saptanmasında hastanın şikayetleri önemli rol oynar. Özellikle karnın sağ üst bölgesindeki ağrılar bu açıdan yol göstemekle beraber, zaman zaman bir çok başka rahatsızlıkla da karıştırılmaya uygun müphem şikayetler (Karın üst bölgesinde yeri tam belirlenemeyen ağrılar, hazımsızlık, bulantı vb.) de görülebilir. Bu müphem şikayetler mide ya da oniki parmak bağırsağı ülseri, reflü, gastrit gibi durumlarda da görülebilir. Hasta helime başvurduğunda, bu nedenle yapılacak bir ultrasonografi tetkik ile , eğer varsa, safra kesesindeki sorunlar kolaylıkla saptanabilir. Zaman zaman farklı nedenlerle yapılmış kan tetkiklerinde safra kesesi ile ilgili bir sorundan şüphelenilebilir ya da tamamen kontrol amaçlı yapılan tarama testlerinde safra kesesinde taş vb. hastalıklar saptanabilir.

Safra kesesinde taş saptandığı zaman bu durum hastaya mutlaka ameliyat önerileceği anlamına gelmez. Ameliyat gerekliliğinin oluşması için bazı şartların oluşması gereklidir:

Eğer safra kesesinde mevcut olan taş hastada herhangi bir belirtiye neden olarak oradaki varlığını hissettiriyorsa, safra kesesi artık görevini yapmıyordur ve sorun çıkarmaya aday bir organ olarak değerlendirilir. Bu durumun tedavisi safa kesesinin çıkarılmasıdır. Özetle, belirti veren safra kesesi ameliyatla çıkarılır.
Asıl sorun, belirti vermeyen ve rastlantı eseri saptanmış taş ya da polip varlığında ne yapılacağıdır. Burada cerrahi dünyasında da tam bir görüş birliği olmamasına rağmen bazı eğilimler vardır. Bizim karar veririken dayanak aldığımız kriterler:
1. Safra kesesindeki taşın 2 cm’den büyük olması ya da safra kesesinin tamamını dolduran milimetrik (çok küçük) taşların varlığı,
2. Hastada şeker hastalığı olması. Şeker hastalığı varlığında, safra kesesinde oluşabilecek iltihabi durumların belirti ve bulguları şeker hastalığı sebebi ile maskelenebilir, bu nedenle hastayı riske atmamak için ameliyat planlanır.

Safra kesesi taşları için ameliyat gerekliliği oluştuğu zaman, safra kesesini ameliyat ile çıkarmamızın nedeni oluşabilecek dört kötü senaryodur:

Safra kesesi, bir torba gibi geniş ve aynı zamanda genişleyebilen bir organdır. Karaciğerde üretilen safra, karaciğer yüzeyinden safra kesesine uzanan çok minik kanalcıklarla (Luschka kanalları) safra kesesinin içini doldurur. Kese, bu içeriğini kendi hacmine göre çok dar (1,5 – 2 mm) bir kanaldan (sistik kanal) ana safra kanalına akıtır ve boşalmak için başka bir seçeneği de yoktur. Safra kesesinde oluşmuş olan taşlar, bir vesileyle bu küçük kanalın safra kesesi ile birleştiği noktada çıkışı tıkarsa, safra kesesinin içeriği boşalamaz. İlk aşamada safra kesesi duvarını belirli aralıklarla kasarak içeriğini boşaltmak isteyecektir. Bu kasılmalar hastaya zaman zaman şiddetlenip sonrasında geçen kramp tarzı ağrılar olarak yansır ve bu duruma biliyer kolik adı verilir. Eğer çıkışı tıkamış olan taş bir şekilde (vücut hareketi vb.) yerinden oynar ve geçiş yolu açılırsa safra kesesi boşalır ve sorun ortadan kalkar. Çok büyük oranda olayların gelişimi bu şekilde olur. Hastalar yukarıda tarif edilen tarzda bir ağrı ile hastaneye başvurur, sonrasında hastanede verilen destek tedavisi (serum vb.) ile şikayetleri geçer. Bu aşamada çok büyük bir ihtimalle ultrasonografik inceleme de yapılır ve safra kesesindeki taş saptanır. Safra kesesindeki taş böyle bir şikayet sonrasında bir kez saptandıktan sonra onun gerilemesi beklenmez ve ameliyat gerekliliği oluşmuş demektir. Biliyer kolik, safra kesesi taşı nedeni ile gelişebilecek sorunlar içinde en iyi senaryodur. Ameliyat gerekliliği oluşmuştur ancak acil ameliyat gerekli değildir, hasta şikayetleri geçtikten sonra kendi koşullarını da ayarlayıp en uygun zamana ameliyatını -çok geciktirmemek şartı ile- planlayabilir.
Yukarıda tarif edilen biliyer kolik senaryosunda, çıkışı tıkayan taş bir süre sonra yerienden oynayarak çıkışı açar ve hasta rahatlar. Bunun olmadığı durumlarda, süreç uzar, hastanın şikayeti geçmez ve safra kesesinde safranın boşalamamasına bağlı birtakım değişiklikler oluşmaya başlar. Safra normal şartlarda akışkan iken herhangi bir bakteri içermemesine rağmen, boşalamayıp durgun hale geldiğinde bakterile ile iltihaplanmaya meyillidir. Eğer tıkanıklık uzarsa, bu iltihaplanma oluşur ve bu safra kesesini de etkiler. Tıpkı iltihaplanan diğer organlarda olduğu gibi duvarı şişer ve etrafında sıvı birikir. Bu suruma safra kesesi iltihabı (akut kolesistit) adı verilir. İltihap geliştikten sonra bunu geri çevirmek çok zordur. Bakteri varlığından dolayı hastanede antibiyotik tedavisi gerekir ancak yeterli değildir. Safra kesesi iltihabın kaynağı olduğundan dolayı ortadan kaldırılması, yani ameliyatla çıkarılması gerekir. Bu ameliyatın tercihen safra kesesi iltihabı saptanır saptanmaz yapılması gerekmektedir. Eğer ertelenirse, cerrahinin güvenliği açısından 4-6 haftalık bir süre sonrası ameliyat yapılabilir ki bu durum hem ameliyatı teknik olarak daha zor hale getirir, hem de bu 4-6 haftalık sürede gelişebilecek başka sorunların riski gereksiz yere alınmış olur.
Safra kesesinde oluşabilecek taşların safra kesesinde neden olabileceği sorunlar ilk iki maddede tanımlandı. Bazen safra kesesinde oluşan taşlar safra kesesinde kalmayıp yer değiştirerek koledok kanalına geçerler. Bu durum karaciğerden üretilerek bağırsağa akan safranın geçiş yolunu tıkar ve sarılığa (tıkanma sarılığı) neden olur. Bu tip sarılık mikrobik (Hepatit virüsleri) ve bulaşıcı bir sarılık değildir ancak safra sıvısının akışında yavaşlamaya ve bu nedenle safra yolu iltihabına sebep olacağından düzeltilmesi gerekir. Safra yolu iltihabına kolanjit adı verilir ve tedavi edilmezse genel vücut infeksiyonu (sepsis), hastanın yoğun bakıma alınması ve hatta kaybedilmesi gibi çok ciddi sonuçlar doğurabilir. Bu şekilde tıkanma sarılığı meydana geldiği zaman safra kesesi çıkarılmadan önce safra yollarının taştan temizlenmesi gerekir.
Midenin arkasında, oniki parmak bağırsağına çok yakın komşulukta pankreas adlı organ bulunur. Pankreas içerdiği salgı kanalı vasıtası ile protein ve yağ sindiriminde rol alan maddelerin bağırsağa salgılanmasını sağlar. Bu maddeler proteinlerin parçalanmasında görev aldığı için, bağırsağın içi dışında tüm dokular için zararlıdır. Pankreas kanalı, oniki parmak bağırsağına çok yakın bir noktada koledok kanalı ile birleşerek bağırsağa açılır. Safra kesesinden safra yoluna düşmüş olan taş bu seviyeye kadar inerse safra kanalı ile birlikte pankreas kanalını da tıkar. Pankreas kanalında oluşacak bir tıkanıklık pankreas enzimlerinin bağırsağa boşalmasına engel olur ve bu enzimler pankreas içinde hapsolacağından pankreasın kendi dokusunu harap etmeye başlarlar. Bu duruma pankreas iltihabı (pankreatit) denir ve çok ciddi bir hastalıktır. Zaman zaman hayatı tehdit edecek kadar ciddi bir durum oluşturabilir ve tedavisi genelde uzun süreli hastane yatışını gerektirir.